1987年7月14日11时15分,辽宁省某厂生产生活服务公司冷库制冷工陈x x.发现储氨罐液面计漏气,便开始检修。由于陈x x在液面计阀门没有完全关闭的情况下,就拆卸液面计玻璃管I二端的压紧螺帽,结果.由于内力和外力的共同作用,导致玻璃管爆破,使氨气喷出,呛入陈x x的呼吸道,经抢救无效,导致中毒死亡。这起事故的直接经济损失为12735.85元。
(二)事故原因及教训
(1)死者违章作业,没有将液面计下端阀门完全关闭,便去拆卸液面计的压紧螺帽,结果弄碎玻璃管,造成高压氨喷出,这是事故的直接原因。作为一名有6年制冷作业工龄的六级老技工,死者负有不可推卸的主要责任。
(2)陈x x在检修时没按规定正确穿用防氨用具。
(3)该冷库长期只有1名操作工,抢修时既无人配合,又无监护,所以事故发生时抢救不力、不及时。
(4)冷库的安全规章制度不健全、操作规程不完善,在经济承包中对安全指标没做具体要求。
(5)工厂对职工安全教育不够,教育针对性不强,安全检查落实不力,没有及时检查出冷库存在的问题,配齐防氨用具。