（一）事故经过
湖南省娄底地区某县氮肥厂于1982年10月向本省某化工机械厂订购一台350㎡热交换器，11月2日安装后投入使用。12月5日上午10时30分，这台投用刚刚33天的热交换器出口至感应电炉进口煤气管法兰周围漏气起火.并发现保温层内有火焰喷射出来，即采取紧急停车，并切断煤气，用灭火器将火扑灭后，随即换掉法兰垫圈，但忽视了对热交换器下部的详细检查，认为只有法兰处漏气起火，于下午7时45分重新开车，变换升温。次日11时05分热交换器又起大火。再次停车后打掉下部保温层，发现该热交换器下部焊接处，即下管板与上筒体连接焊缝撕裂800 mm。
（二）事故原因分析
1.设计结构不合理
膨胀节与下管板及下筒体与下管板的焊接，结构不连续，造成应力集中系数大，并且此处无法进行无损探伤，不能保证焊接质量。
2.制造质量低劣
下筒体外径按图纸尺寸应是1 124 mm，而实际尺寸为1 133 mm，增大了9mm，只能采取筒体端部强制向里弯曲(最大偏差量达8.5 mm)，与管板边缘齐平后焊接，造成强制组装。
(三)事故教训
通过这次事故教训，以后应注意以下几点：
(1)压力容器的设计、制造、安装、使用、检验、修理和改造均应严格执行(压力容器安全技术监察规程》的规定。
(2)使用单位应购买具有相应制造资格的单位制造的合格产品，并经过技术监督部门的监督检验，产品应有监检证书。
