2013上海某公司冷库发生严重氨泄漏事故，造成15人死亡,7人重伤，18人轻伤。事发当天上午近11点，约有24人在单冻机生产线区域作业，当时氨压缩机操作工人进行热氨融霜作业，因系统操作不慎，导致单冻机回气集管北端管帽(封头)被冲击脱落，产生瞬间氨泄漏。
现场勤查、鉴定及分析情况
管帽与回气集管对接接头焊接处均未见坡口，管帽开口端凹凸不平。断口均为新鲜断痕，整周断口颜色一致，无塑性变形。断口焊缝有明显气孔，从内向外有放射条纹。经断口扫描电镜分析，断口呈河流状解理断裂，符合脆性开裂的特征，未发现疲劳起裂和纤维断口起裂现象。分析表明断裂是瞬时发生的。
情况分析
1)热氨融霜作业时应严格按照技术操作规程要求排除蒸发器内的液面。当管道内留有一定量的液气，热氨充入初期，系统内留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液钴现象(有压管道中，液体流速发生急剧变化所引起的压强大幅度波动的现象)，应力集中于回气集管末端，使管帽(封头)焊缝处的应力快速升高。
2)管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷，导致严重的应力集中,在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。
3)低碳钢在常温时具有较高的韧性和较强的抵抗断裂的能力，但在低温时则表现出极低的韧性，受冲击极易产生脆性开裂。事发管帽焊缝处的断裂呈现完全脆性开裂，说明断裂时管道处于低温状态。低温脆性再与焊接缺陷处的应力集中相友加，更易产生脆性断裂。综上分析，由于热氨融霜违规操作和管帽连接焊缝存在严重焊接缺陷，导致焊接接头的低温低应力脆性断裂，致使回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
事故发生的原因
(1)直接原因：操作人员对热氨融霜违规操作，致使丰有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
(2)间接原因：该公司违规设计、违规施工、违规生产。该公司没有制定单冻机热氨融霜操作规程，热氨融霜违规操作。
3)氨调节站布局不合理，操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。
4)安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全。
5)未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识。
6)未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。
7)该公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训。
8)擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。
